1. Zum Inhalt springen

Verfahrensinformation SGB II vom 28.03.2012

PEG 23 – II-1308

28.03.2012
28.02.2014
Bezug: HEGA 12/11 - 16 - Änderung der Fachlichen Hinweise zur Kranken- und Pflegeversicherung der Bezieher von Alg II, Abschnitt B sowie § 26 SGB II, Punkt 3.1 der Anlage Aufhebung von Regelungen: -

Zusammenfassung

Die VI enthält die notwendigen Verfahrensregelungen zur Direktzahlung des Zuschusses nach der Neuregelung des § 26 Abs. 4 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) an private Versicherungsunternehmen.

1. Allgemeines

Am 01.04.2012 tritt Artikel 1a des Vierten SGB IV-Änderungsgesetzes in Kraft (BGBl. 2011, Teil I, Nr. 71, Seiten 3057 ff vom 29.12.2011). Mit Artikel 1a wurde § 26 Abs. 4 SGB II eingefügt, wonach der Zuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ab 01.04.2012 direkt an das Versicherungsunternehmen zu zahlen ist, bei dem die leistungsberechtigte Person versichert ist. Dies gilt auch, wenn der Zuschuss lediglich zur Vermeidung von Hilfebedürftigkeit oder vorläufig gewährt wird.

Durch die Neuregelung ändert sich nur der Zahlungsempfänger. Bewilligungs- und Aufhebungsentscheidungen erfolgen weiterhin gegenüber dem Leistungsberechtigten. Auch an der Höhe der zu zahlenden Zuschüsse ändert sich hierdurch nichts. Bei Zuschüssen des Jobcenters, die geringer als die durch den Leistungsberechtigten zu zahlenden Beiträge sind, muss der Versicherte die Differenz an seine Versicherung zahlen.

Der Zuschuss bei freiwilliger gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung sowie der Zuschuss zum Zusatzbeitrag zur Vermeidung der Hilfebedürftigkeit werden von der Neuregelung nicht berührt und sind weiterhin stets an den Leistungsberechtigten auszuzahlen.

Die Fachlichen Hinweise zu § 26 SGB II wurden bereits entsprechend ergänzt (vgl. Kapitel 7).

zum Seitenanfang

2. Verfahrenshinweise

Im Zusammenhang mit dieser Rechtsänderung sind nachfolgende Verfahrenshinweise zu beachten:

2.1. Monatszahlung für laufende Leistungsfälle

Die private Versicherung ist erst ab der Monatszahlung für den Monat Mai 2012 als Zahlungsempfänger in A2LL zu erfassen, da die im März 2012 für April 2012 ausgezahlte Monatszahlung von der Neuregelung noch nicht betroffen ist.

Wird ausschließlich die private Versicherung als Zahlungsempfänger erfasst und ist sonst keine leistungsrelevante Änderung eingetreten, ist es ausreichend, den Leistungsberechtigten über die Direktzahlung zu informieren (kein Verwaltungsakt i. S. d. § 31 SGB X).

Die laufenden Leistungsfälle sind hinsichtlich des Zahlungsempfängers anzupassen. Um die Umstellung zu unterstützen, wurden auf der zentralen Listenablage unter „02_Bearbeitungslisten“ die Listen der betroffenen Leistungsberechtigten mit der Bezeichnung:

  • „Mandanten-Nr._0039_Direktzahlung_KV-PV_20120326“ mit 12.124 Bedarfsgemeinschaften und insgesamt 12.789 Personen und
  • „Mandanten-Nr._0040_Direktzahlung_KV-PV_Vermeidung_HB_20120326“ mit 152 Bedarfsgemeinschaften und insgesamt 172 Personen eingestellt.

Sind in einem Jobcenter keine Leistungsfälle betroffen, wird keine Liste eingestellt.

2.2 Sachbearbeitung ab 01.04.2012

Bei allen Neu- oder Weiterbewilligungen, nach Inkrafttreten der gesetzlichen Neuregelung, ist der Zahlungsempfänger auf die private Versicherung umzustellen. Dies gilt selbst dann, wenn die Bearbeitung Leistungszeiträume vor oder ab dem 01.04.2012 betrifft oder der Zuschuss in veränderter Höhe endgültig festgesetzt wird (§ 40 Abs. 2 Nr. 1 SGB II i. V. m. § 328 SGB III).

2.3 Neuorganisation SGB II – Auswirkung auf die Weiterzahlung für die neuen zugelassenen kommunalen Träger (zkT)

Durch das Erfordernis, als Zahlungsempfänger die privaten Versicherungsunternehmen zu erfassen, ist eine Weiterzahlung durch die BA im Rahmen des Übergangs der Leistungsfälle nicht mehr möglich. Die Zahlungen für Leistungsfälle mit privat versicherten Personen sind daher zum 30.04.2012 zu beenden und an den zkT zu übergeben.

Um die betroffenen Fälle identifizieren zu können, werden inhaltsgleiche Listen (wie unter 2.1) auch für die zkT, mit der Bezeichnung „Mandanten-Nr._zhb_20120326“ (für Liste Direktzahlung KV/PV) bzw. „Mandanten-Nr._zsv_20120326“ (für Liste Direktzahlung KV/PV Vermeidung HB) auf dem BA-Downloadserver veröffentlicht.

Zur Beendigung eines Leistungsfalls ist der entsprechende Bearbeitungshinweis zu beachten (vgl. Geschäftsanweisung Nr. 17/2011 vom 13.07.2011, Anlage 4a des Prozesshandbuches zum Übergang in zkT).

zum Seitenanfang

3. Realisierung der Direktzahlung

Alle erforderlichen Daten für die Umstellung des Zahlungsempfängers wie Bankverbindung, Versicherungsnummer und der Name des Versicherungsnehmers können dem in der Leistungsakte abgelegten aktuellen Beitragsbescheid der privaten Versicherung entnommen werden.

Die Zeichenzahl im Verwendungszweck ist auf 27 Zeichen begrenzt.

3.1 Leistungsfall mit einer zuschussberechtigten Person

a) Als Zahlungsmodus sollte ein Drittzahlungsempfänger mit Zahlungsmodus (Maske Zahlungsschema – MID 107) „Zuschuss KV+PV“ erfasst werden.

Dies hat zur Folge, dass die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung in einer Summe überwiesen werden.

Um der privaten Versicherung eine Zuordnung des Geldeinganges zu ermöglichen, sind im Verwendungszweck folgende Angaben erforderlich:

  • Versicherungsnummer des betroffenen Vertrages
  • Name der Person, für die der Zuschuss gezahlt wird
  • Art des Zuschusses (KV und PV)

b) Da die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung auf unterschiedlichen Beitragskonten bei der privaten Versicherung geführt werden, kann die Zuordnung der Geldeingänge bei der privaten Versicherung auch dadurch unterstützt werden, dass sowohl ein Drittzahlungsempfänger mit Zahlungsmodus (Maske Zahlungsschema – MID 107) „Zuschuss KV“ als auch ein Drittzahlungsempfänger mit Zahlungsmodus „Zuschuss PV“ erfasst wird.

Im Verwendungszweck sollten dann folgende Angaben aufgeführt werden:

  • Versicherungsnummer des betroffenen Vertrages
  • Name der Person, für die der Zuschuss gezahlt wird
  • jeweils Art des Zuschusses (KV oder PV)

3.2 Leistungsfall mit mehreren zuschussberechtigten Personen bei gleicher Krankenkasse

Sind mehrere Personen bei einer privaten Krankenkasse in einem Versicherungsvertrag versichert, sollte jeweils ein Drittzahlungsempfänger mit Zahlungsmodus (Maske Zahlungsschema – MID 107) „Zuschuss KV“ als auch ein Drittzahlungsempfänger mit Zahlungsmodus „Zuschuss PV“ erfasst werden. Der Verwendungszweck ist dann wie folgt anzugeben:

  • Versicherungsnummer des betroffenen Vertrages
  • Name des Versicherungsnehmers
  • Art des Zuschusses (KV oder PV)

Dies hat zur Folge, dass die Zuschüsse für alle Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft in einer Summe jeweils getrennt nach Kranken- und Pflegeversicherung überwiesen werden.

Sind mehrere Personen der Bedarfsgemeinschaft in der gleichen Krankenkasse, aber in jeweils eigenen Verträgen versichert, ist nach den Ausführungen unter 3.3 zu verfahren.

3.3 Leistungsfall mit mehreren zuschussberechtigten Personen bei verschiedenen Krankenkassen

Sofern mehrere Personen im Leistungsfall einen Zuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung erhalten und bei unterschiedlichen Versicherungsunternehmen versichert
sind, sind für jede Person separate Drittzahlungsempfänger mit Zahlungsmodus „Festbetrag vorrangig BA“ mit jeweils folgendem Verwendungszweck anzulegen:

  • Versicherungsnummer des betroffenen Vertrages
  • Name der Person, für die der Zuschuss gezahlt wird
  • Art des Zuschusses (KV und/oder PV)

Nähere Informationen zur Erfassung des Zahlungsmodus sind der Anlage 1 zu entnehmen.

zum Seitenanfang

4. Hinweise an den Leistungsberechtigten

Um Doppelzahlungen an das Versicherungsunternehmen zu vermeiden, sind die Leistungsberechtigten darauf hinzuweisen, ihre Zahlungsmodalitäten an die private Versicherung (Einzugsermächtigungen bzw. Daueraufträge) entsprechend anzupassen. Kommt es gleichwohl zu doppelten Zahlungen, ist der Versicherte hinsichtlich seiner Zahlungen an das private Versicherungsunternehmen zu verweisen.

Ggf. wird durch das Jobcenter nicht der volle Beitrag zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung als Zuschuss übernommen. In diesem Fall sollte der Leistungsberechtigte darüber informiert werden, dass er auch weiterhin eigene Zahlungen an das Versicherungsunternehmen erbringen muss.

Für die Information der Leistungsberechtigten kann das in der Anlage 2 beigefügte Hinweisblatt verwendet werden.

zum Seitenanfang

5. Unterstützung durch Druckvorlagen

5.1 Schreiben an das private Versicherungsunternehmen

Es ist unabdingbar, die privaten Versicherungsunternehmen über die Direktzahlung zu informieren. Nur so können diese den Zahlungseingang – insbesondere bei der Auswahl des Zahlungsmodus „Zuschuss KV+PV“ – korrekt zuordnen und ggf. den Differenzbetrag zwischen Zuschuss und tatsächlich höheren Beiträgen beim Versicherten einfordern. Zudem sind Änderungen der Zuschusshöhe und das Ende der Direktzahlung der privaten Versicherung mitzuteilen.

Um den Informationsfluss an die private Krankenkasse zu unterstützen, werden ab dem 01.04.2012 die folgenden BK-Druckvorlagen neu eingestellt:

  • 2a26-13 Zuschuss KV-PV – Info über Direktzahlung an KK
  • 2a26-14 Zuschuss KV-PV – Info über Änderung der Direktzahlung an KK
  • 2a26-15 Zuschuss KV-PV – Info über Ende der Direktzahlung an KK

Der betroffene Leistungsberechtigte erhält einen Abdruck des jeweiligen Schreibens. Dieser Abdruck ersetzt allerdings nicht die Erteilung eines Bescheides über die Bewilligung und Änderung des Zuschusses nach § 26 Abs. 1 und 2 SGB II gegenüber dem Leistungsberechtigten (vgl. Punkte 5.2 und 5.3).

Eine konsequente und fortlaufende Information des Versicherungsunternehmens ist zwingend erforderlich, um Unstimmigkeiten mit der privaten Krankenkasse sowie Beitragsrückstände der Leistungsberechtigten zu vermeiden.

5.2 Textbeitrag für den Bewilligungs- und Änderungsbescheid

Über die Bewilligung des Zuschusses bzw. Änderungen der Zuschusshöhe zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung für Personen mit Bezug von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld ergeht ein Bescheid. Bis zur Einarbeitung eines festen Textbausteins ist im Freitext des Bewilligungs- bzw. Änderungsbescheides hinsichtlich der Zahlungsweise folgender Hinweis einzufügen:

„Der Zuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung wird jeden Monat im Voraus direkt an das Versicherungsunternehmen gezahlt, bei dem Sie versichert sind (§ 26 Abs. 4 SGB II).

Übersteigen Ihre Versicherungsprämien den Zuschuss, müssen Sie den Unterschiedsbetrag selbst an das Versicherungsunternehmen entrichten.

Durch das Jobcenter wird jeweils der monatliche Betrag überwiesen, unabhängig davon, ob Sie mit dem Unternehmen eine andere, z. B. halbjährliche Zahlungsweise vereinbart haben. Bitte beachten Sie auch, Ihre erteilten Einzugsermächtigungen oder Daueraufträge entsprechend anzupassen.“

Bei rückwirkender Änderung der Zuschusshöhe steht die BK-Druckvorlage „2a26-40 Teilweise Rücknahme Zuschuss KV-PV“ weiterhin zur Verfügung.

5.3 Druckvorlagen für den Zuschuss zur Vermeidung von Hilfebedürftigkeit

Für Leistungsberechtigte, denen ein Zuschuss zur Vermeidung von Hilfebedürftigkeit bewilligt wird, kann die A2LL-Vorlage „2s26-10 Zuschuss zu KV/PV – fehlende Hilfebedürftigkeit ab 01.01.2009“ nicht mehr genutzt werden, wenn der Zuschuss direkt an das private Versicherungsunternehmen gezahlt wird. Dies ist darin begründet, dass der Leistungsberechtigte in der genannten Vorlage unveränderbar als Zahlungsempfänger ausgewiesen ist. Eine Anpassung der Vorlage ist zum 01.06.2012 vorgesehen.

Ersatzweise kann allerdings die BK-Druckvorlagen 2a26-10 genutzt werden, die voraussichtlich ab 01.04.2012 entsprechend angepasst wird.

Adressatenkreis:

  • alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den leistungsbearbeitenden Stellen der Jobcenter
  • alle Führungskräfte in den Jobcentern
  • alle Fachaufsichtführenden zur historischen Fallbearbeitung in den Agenturen für Arbeit
  • alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die in den Agenturen für Arbeit die Bearbeitung historischer Fälle in A2LL für einen zugelassenen kommunalen Träger vornehmen

Anlage 2: Hinweisblatt für Kunden (PDFPDF, 23 KB)

zum Seitenanfang