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§ 26: Zuschuss zu Versicherungsbeiträgen

Wissensdatenbank der Bundesagentur für Arbeit mit Fragen und Antworten zum SGB II: Leistungen

Das Einkommen in einer Mehr-Personen-Bedarfsgemeinschaft (Mutter und 16 jähriges Kind) reicht zur Deckung der Bedarfe aus, nicht aber zur Zahlung der Beiträge für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Für das Kind wurde keine angemessene private Versicherung abgeschlossen (§ 6 Absatz 1 Nr. 2 Alg II-V). Daher werden keine 30,00 EUR für private Versicherungen bei dem Kind berücksichtigt. Wie wirkt sich das übersteigende Einkommen auf die Höhe der Zuschüsse nach § 26 SGB II aus?

Der Zuschuss ist kein Bestandteil des Umfangs der Hilfebedürftigkeit und daher bei der Prüfung, ob durch vorrangige Ansprüche Hilfebedürftigkeit beseitigt bzw. vermieden werden kann, nicht zu berücksichtigen.

Ist der Bedarf einer Bedarfsgemeinschaft durch vorhandenes Einkommen (z. B. auch Kinderzuschlag, Wohngeld) gedeckt, würde aber aufgrund der Beiträge für eine Kranken- oder Pflegeversicherung Hilfebedürftigkeit eintreten, werden die Beiträge im notwendigen Umfang übernommen.

Der notwendige Umfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den zu zahlenden Beiträgen und dem den Bedarf übersteigenden Einkommen.

Die Verteilung des übersteigenden Einkommens erfolgt hier nach den Bedarfsanteilen am Gesamtbedarf Arbeitslosengeld II. Das Einkommen ist hierbei zunächst auf die KV-, dann auf die PV-Beiträge anzurechnen.

Beispiel:

Bedarf insgesamt: 1169,08 €

Kindergeld: 192,00 €

Erwerbseinkommen der Mutter: 60,00 EUR aus Erwerbstätigkeit
1050,00 EUR aus Vermietung/Verpachtung

Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung: 200,00 EUR (Mutter)/150,00 EUR (Kind) 

Arbeitslosengeld II
Arbeitslosengeld II insgesamt Mutter Kind
Regelbedarf 720,00 € 409,00 € 311,00 €
Mehrbedarf Alleinerziehende 49,08 € 49,08 € 0,00 €
Unterkunft, Heizung 400,00 € 200,00 €

200,00 €

abzüglich Kindergeld 192,00 € 0,00 € 192,00 €
Bedarf (Bedarfsanteile)  977,08 € 658,08 €
658,08 €  x 100 % / 977,08 €
67,35 %
305,00 €
305,00 €  x 100 % /  977,08 €
32,65 %
Erwerbseinkommen der Mutter
(60 € gem. §11 SGB II bereinigt)
0,00 € 0,00 € 0,00 €
Vermietung/Verpachtung 1050,00 €

1050,00 € x 67,35 %

1050,00 € x 32,65 %
Einkommen gesamt 1050,01 € 707,18 € 342,83 €

 

Zuschüsse §26 SGB II
Zuschüsse Insgesamt Mutter Kind
Private Kranken- und Pflegeversicherung 350,00 € 200,00 € 150,00 €
Einkommensüberhang 1050,01 € - 977,08€
72,93  €
707,18 € - 658,08 €
49,10 €
342,83  € - 319,00 €
23,83 €
Zuschuss nach §26 SGB II 277,07 € 159,90 € 126,17 €

 

Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II, Abschnitt 2.1 und 3.1, sowie Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.4

Stand: 09.03.2017

WDB-Beitrag Nr.: 260011

Das Einkommen in einer Mehr-Personen-Bedarfsgemeinschaft (Mutter und 16 jähriges Kind) reicht zur Deckung der Bedarfe aus, nicht aber zur Zahlung der Beiträge für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Nunmehr besteht auch ein Anspruch auf  Wohngeld.   Wie wirkt sich der Anspruch auf Wohngeld auf die Einkommensverteilung und somit auf die Höhe der Zuschüsse nach § 26 SGB II aus?

Der Zuschuss ist kein Bestandteil des Umfangs der Hilfebedürftigkeit und daher bei der Prüfung, ob durch vorrangige Ansprüche Hilfebedürftigkeit beseitigt bzw. vermieden werden kann, nicht zu berücksichtigen.
Ist der Bedarf einer Bedarfsgemeinschaft durch vorhandenes Einkommen (z. B. Wohngeld) gedeckt, würde aber aufgrund der Beiträge für eine Kranken- oder Pflegeversicherung Hilfebedürftigkeit eintreten, werden die Beiträge im notwendigen Umfang übernommen.

Der notwendige Umfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den zu Beiträgen und dem den Bedarf übersteigenden Einkommen.

Beispiel

Bedarf insgesamt: 1158,48 €
Kindergeld: 190,00 €
Erwerbseinkommen der Mutter: 950,00 € - bereits nach § 11b SGB II bereinigt
Wohngeld: 70,00 €
Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung: 200,00 € (Mutter)/ 150,00 € (Kind)

Arbeitslosengeld II
Arbeitslosengeld II insgesamt Mutter Kind
Regelbedarf 710,00 € 404,00 € 306,00 €
Mehrbedarf Alleinerziehend 48,48 € 48,48 € 0,00 €
Unterkunft/Heizung 400,00 € 200,00 € 200,00 €
abzüglich Kindergeld 190,00 € 0,00 € 190,00 €
Bedarf
(Bedarfsanteile)
968,48 € 652,48 €
652,48 € x 100 % / 968,48 €
67,37 %
316,00 €
316,00 € x 100 % / 968,48 €
32,63 %
Erwerbseinkommen
Wohngeld
Einkommen gesamt 
950,00 €
70,00 €
1020,00 €
1020,00 € x 67,37 %
687,17 €
1020,00 € x 32,63 %
332,83 €

 

 

Zuschüsse § 26 SGB II
Zuschüsse Insgesamt Mutter Kind
Private Kranken- und 
Pflegeversicherung
350,00 € 200,00 € 150,00 €
Einkommensüberhang 1020,00 € - 968,48 €
51,52 €
687,17 € - 652,48 €
34,69 €
332,83 € - 316,00 €
16,83 €
Zuschuss nach § 26 SGB II 298,48 € 165,31 € 133,17 €

Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II, Kapitel 2.1 und 3.1, sowie Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.4

Veröffentlicht: 07.11.13

WDB-Beitrag Nr.: 260010

In einer Mehr-Personen-Bedarfsgemeinschaft (Mutter und 16 jähriges Kind) wird Einkommen aus Kindergeld, Unterhaltsleistungen und einer Erwerbstätigkeit erzielt. Für das Kind wurde keine angemessene private Versicherung abgeschlossen (§ 6 Absatz 1 Nr. 2 Alg II-V). Daher werden keine 30,00 EUR für private Versicherungen bei dem Kind berücksichtigt. Nunmehr besteht auch ein Anspruch auf Bildungs- und Teilhabeleistungen (BuT) nach § 28 SGB II. Zur Deckung der Bedarfe reicht das Einkommen aus, nicht aber zur Zahlung der Beiträge für die private Kranken- und Pflegeversicherung. Wie wirkt sich der Anspruch auf Bildung und Teilhabe (BuT) auf die Einkommensverteilung und somit auf die Höhe der Zuschüsse nach § 26 SGB II aus?

Der Zuschuss ist kein Bestandteil des Umfangs der Hilfebedürftigkeit und daher bei der Prüfung, ob durch vorrangige Ansprüche Hilfebedürftigkeit beseitigt bzw. vermieden werden kann, nicht zu berücksichtigen.

Ist der Bedarf einer Bedarfsgemeinschaft durch vorhandenes Einkommen gedeckt, würde aber aufgrund der Beiträge für eine Kranken- oder Pflegeversicherung Hilfebedürftigkeit eintreten, werden die Beiträge im notwendigen Umfang übernommen.

In der Zeit des Bedarfs für BuT-Leistungen ist der Bedarf der Bedarfsgemeinschaft zunächst um diese Bedarfe zu erhöhen, bevor der notwendige Umfang ermittelt wird.

Der notwendige Umfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den zu zahlenden Beiträgen und dem den Bedarf übersteigenden Einkommen.

Beispiel:

Bedarf insgesamt: 1169,08 EUR

Bildungs- und Teilhabeleistung (BuT): 30,00 EUR

Kindergeld: 192,00 EUR

Unterhaltsleistungen: 360,00 Euro

Erwerbseinkommen der Mutter: 850,00 EUR - bereits nach § 11b SGB II bereinigt

Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung: 200,00 EUR (Mutter)/ 150,00 EUR (Kind) 

Arbeitslosengeld II
 Arbeitslosengeld II insgesamt Muter  Kind 
Regelbedarf 720,00 € 409,00 € 311,00 €
Mehrbedarf Alleinerziehend 49,08 € 49,08 € 0,00 €
Unterkunft/Heizung 400,00 € 200,00 € 200,00 €
Bildung- und Teilhabeleistung 30,00 € 0,00 € 30,00 €
abzüglich Kindergeld 192,00 € 0,00 € 192,00 €

abzüglich Unterhaltsleistungen

360,00 € 0,00 € 360,00 €
Bedarf 658,08 € 658,08 € 0,00 €
Einkommen aus Erwerbstätigkeit 850,00 € 850,00 € 0,00 €
Einkommensüberhang 202,92 € 191,92 € 11,00 €

 

Zuschüsse Insgesamt Mutter Kind
Zuschüsse §26 SGB II
Private Kranken- und Pflege-Versicherung 350,00 € 200,00 € 150,00 €
Einkommens-Überhang 202,92 €
191,92 € + 11,00 €
91,92 € 11,00 €
Zuschuss nach § 26 SGB II 147,08 € 8,08 € 139,00 €

Das Kind ist nicht bedürftig, weil sein Einkommen den Bedarf übersteigt. Vom Kindergeld wären grundsätzlich 11,00 EUR beim Kindergeldberechtigten als Einkommen zu berücksichtigen. Für das Kind ist jedoch ein Beitrag in Höhe von 150,00 EUR für eine private Kranken- und Pflegeversicherung zu zahlen. Durch die Übernahme dieses Beitrags würde Hilfebedürftigkeit eintreten. Es besteht somit ein Anspruch auf einen Zuschuss nach § 26 Absatz 1 und Absatz 2 SGB II in Höhe von 146,00 EUR (150,00 EUR abzüglich 11,00 EUR übersteigendes Kindergeld) für das Kind und 8.08 EUR für die Mutter.
Im Ergebnis ist damit im genannten Beispiel kein Kindergeld mehr auf den Kindergeldberechtigten zu übertragen.
Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II, Abschnitt 2.1, 2.2, 2.3.2, 3.1 und 3.3.2 Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.4, sowie Fachliche Weisungen zu § 9 SGB SGB II, Abschnitt 3.2

Stand: 09.03.2017

WDB-Beitrag Nr.: 260012

 

In einer Mehr-Personen-Bedarfsgemeinschaft (Mutter und 16 jähriges  Kind) wird Einkommen aus Kindergeld und einer Erwerbstätigkeit erzielt. Für das Kind wurde keine angemessene private Versicherung abgeschlossen (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 Alg II-V). Daher werden keine 30,00 Euro für private Versicherungen bei dem Kind berücksichtigt. Zur Deckung des Bedarfes der Mutter reicht das Einkommen aus, zur Deckung des Bedarfes des Kindes nicht. Für die Zahlung der Beiträge für die private Kranken- und Pflegeversicherung ist ein Zuschuss zu prüfen. Wie wirkt sich der Anspruch auf Bildung und Teilhabe (BuT) auf die Einkommensverteilung und somit auf die Höhe der Zuschüsse nach § 26 SGB II aus?

Der Zuschuss ist kein Bestandteil des Umfangs der Hilfebedürftigkeit und daher bei der Prüfung, ob durch vorrangige Ansprüche Hilfebedürftigkeit beseitigt bzw. vermieden werden kann, nicht zu berücksichtigen.

Ist der Bedarf einer Bedarfsgemeinschaft durch vorhandenes Einkommen gedeckt, würde aber aufgrund der Beiträge für eine Kranken- oder Pflegeversicherung  Hilfebedürftigkeit eintreten, werden die Beiträge im notwendigen Umfang übernommen. In der Zeit des Bedarfs für BuT-Leistungen ist der Bedarf der Bedarfsgemeinschaft zunächst um diese Bedarfe zu erhöhen, bevor der notwendige Umfang ermittelt wird.

Der notwendige Umfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den zu zahlenden Beiträgen und dem den Bedarf übersteigenden Einkommen.

Beispiel

Bedarf insgesamt: 1169,08 EUR 
Bildungs- und Teilhabeleistung (BuT): 30,00 EUR
Kindergeld: 192,00 EUR
Erwerbseinkommen der Mutter: 1050,00 EUR - bereits nach § 11b SGB II bereinigt 
Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung: 200,00 EUR (Mutter) / 150,00 EUR (Kind)  
 

Arbeitslosengeld II insgesamt Mutter Kind
Arbeitslosengeld II
Regelbedarf 720,00 € 409,00 € 311,00 €
Mehrbedarf Alleinerziehend 49,08 € 49,08 € 0,00 €
Unterkunft, Heizung 400,00 € 200,00 € 200,00 €
abzüglich Kindergeld 192,00 € 0,00 € 192,00 €
Bedarf
(Bedarfsanteile)
977,08 € 658,08 €
658,08 €  x 100 % / 977,08 €
67,35 %
319,00 €
319,00 €  x 100 % / 977,08 €
32,65 %
Erwerbseinkommen
(Einkommensverteilung)
1050,00 € 1050,00 € x 67,35 %
707,18 €
1050,00 € x 32,65 %
342,83 €

Bitte beachten Sie die Abweichung beim Gesamteinkommen aufgrund der zu berücksichtigenden Rundungsvorschriften.

Ist in einer Bedarfsgemeinschaft nicht der gesamte Bedarf aus eigenen Kräften und Mitteln gedeckt, gilt jede Person der Bedarfsgemeinschaft im Verhältnis des eigenen Bedarfs zum Gesamtbedarf als hilfebedürftig, dabei bleiben die Bedarfe nach § 28 SGB II (BuT) außer Betracht (§ 9 Absatz 2 Satz 3 SGB II). Deshalb sind die Bildungs- und Teilhabeleistungen (BuT) bei der Berechnung der Bedarfsanteile hier nicht zu berücksichtigen, da das Kind seinen Bedarf nicht aus eigenen Mitteln decken kann.

Bildungs- und Teilhabe-Leistungen insgesamt Mutter Kind
Bildungs- und Teilhabeleistungen – BuT (§28 SGB II)
BuT 30,00 € 0,00 € 30,00 €
Einkommens-Überhang für BuT 1050,01 € - 977,08 € = 72,93 € 0,00 € 72,93 €
Anspruch 0,00 € 0,00 € 0,00 €

Übersteigt das gesamte Einkommen alle noch offene Bedarfe zum Lebensunterhalt der Bedarfsgemeinschaft, wird dieser Überhang, egal woher dieser resultiert (hier Erwerbseinkommen der Mutter) in einem zweiten Schritt nach Kopfteilen auf alle Kinder (hier nur 1 Kind) verteilt, die BuT-Bedarfe haben.
72,93 EUR abzgl. 30,00 EUR BuT = 42,93 EUR verbleibender Einkommensüberhang für die gesamte Bedarfsgemeinschaft

 

Zuschüsse Insgesamt Mutter Kind
Zuschüsse § 26 SGB II
Private Kranken- und Pflege-Versicherung 350,00 € 200,00 € 150,00 €
Einkommens-Überhang  42,92  €  28,91 €
42,93 € x 67,35 %
14,01 €
42,93 € x 32,65 %
Zuschuss nach § 26 SGB II 307,08 € 171,09 € 135,99 €

Bitte beachten Sie, dass keine jährliche Anpassung dieser beispielhaften Werte erfolgt.


Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II , Abschnitt 2.1, 2.2 ,3.1 und 3.3.2, sowie Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.1

Stand: 09.03.2017

WDB-Beitrag Nr.: 260013 

Die Höhe des Zuschusses bei einer privaten Krankenversicherung richtet sich seit 01.01.2009 nach § 152 Abs. 4 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Wie ist der Zuschuss zu berechnen, wenn der Kunde Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts bezieht?

Die privaten Krankenversicherungen (PKV) sind seit dem 01.01.2009 verpflichtet, einen sog. Basistarif anzubieten. Dieser orientiert sich am Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Beitrag im Basistarif beträgt 2017 maximal 682,95 € (halbiert: 341,48 €).

Der Zuschuss nach § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II wird für Personen gezahlt, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) genügen, versichert sind. Zu beachten ist, dass

  1. der Beitrag im Basistarif nicht in jedem Fall diesem Höchstbeitrag entsprechen muss, da z. B. auch Vorversicherungszeiten bei dessen Höhe eine Rolle spielen können oder
  2. der Versicherte einen anderen Beitrag nachweist, weil er keine Versicherung im Basistarif abgeschlossen hat.

Beides muss bei der Berechnung berücksichtigt werden.

Beispiel 1

Individueller Beitrag ist höher als halbierter (maximaler) Beitrag im Basistarif (682,95 €):

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 341,48 €
  • Individueller Beitrag: 350,00 €
  • Übernommen wird maximal der halbierte Basistarif;
  • (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II i. V. m § 152 Abs. 4 VAG)
Beispiel 2

Individueller Beitrag ist geringer als halbierter (maximaler) Beitrag im Basistarif:

Nachgewiesener Beitrag (kein Basistarif): 200,00 €
Beitrag im Basistarif: 682,95 €

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 341,48 €
  • Individueller Beitrag: 200,00 €
  • Übernommen wird maximal der individuelle Beitrag;
  • (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II i. V. m § 152 Abs. 4 VAG)

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren.

Beispiel 3

Individueller Beitrag ist höher als halbierter Beitrag im Basistarif:

Nachgewiesener Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €
Beitrag im Basistarif: 400,00 €
In diesem Beispiel entspricht der Beitrag im Basistarif der Person nicht dem Höchstbeitrag. Dies ist u.U. möglich, weil bestimmte Vorversicherungszeiten berücksichtigt wurden.

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €
  • Individueller Beitrag: 300,00 €
  • Übernommen wird maximal der halbierte Basistarif (hier 200,00 €);
  • (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II i. V. m § 152 Abs. 4 VAG)

Der (fiktive) halbierte Beitrag im Basistarif ist geringer als der individuelle Beitrag.

Ist der Leistungsberechtigte nicht im Basistarif versichert, kann er durch das Jobcenter nicht verpflichtet werden, in diesen zu wechseln. Bei der Berechnung des Zuschusses ist der Beitrag im Basistarif jedoch zur Berechnung heranzuziehen und daher durch den Leistungsberechtigten nachzuweisen.

Direktzahlung:
Seit 01.04.2012 werden Zuschüsse für Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ausschließlich an das private Versicherungsunternehmen gezahlt. Dies gilt auch bei nachträglichen Bewilligungen für Zeiten vor dem 01.04.2012. Zurückzufordern sind die Zuschüsse hingegen vom Kunden.

Hinweise:  In der privaten Pflegeversicherung beträgt der Höchstbeitrag im Jahr 2017  110,92 € (halbiert: 55,46 €). 

Vgl. Weisungen zu § 26 SGB II  ( PDF, 214,9 KB), Abschnitt 2.2 und 2.4.

Stand: 30.01.2017

WDB-Beitrag Nr.: 260005

Eine privat krankenversicherte Person stellt einen Antrag auf Leistungen nach dem SGB II, da sie aufgrund der KV-Beiträge den Lebensunterhalt nicht mehr sichern kann. Wie berechnet sich der Zuschuss zu den privaten KV-Beiträgen, wenn die antragstellende Person nur durch die Zahlung Beiträge hilfebedürftig wird?

Die privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet, einen Tarif mit einem entsprechenden Höchstbeitrag (Basistarif) anzubieten, der dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Wird eine Person nur durch die Zahlung der Krankenversicherungsbeiträge hilfebedürftig, orientiert sich auch die Gewährung des Zuschusses nach § 26 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB II an diesem Beitrag.

Dies gilt unabhängig davon, ob die Person tatsächlich eine Versicherung im Basistarif abgeschlossen hat. In diesen Fällen muss auch der individuelle Beitrag mit in die Vergleichsberechnung einbezogen werden.

(Werte 2017)

Beispiel 1

Nachgewiesener Beitrag (Basistarif): 682,95 €
Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 200,00 €

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 341,48 €
  • Übernommen wird die Differenz aus Beitrag und übersteigendem Einkommen
  • (341,48 € minus 200,00 €) 141,48 €
Beispiel 2

Nachgewiesener Beitrag (Basistarif): 220,00 €
Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 200,00 €

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 110,00 €

Da der halbierte Beitrag im Basistarif (110,00 €) geringer als das übersteigende Einkommen (200,00 €) ist, ist kein Zuschuss zu gewähren.

Beispiel 3

Individueller Beitrag ist geringer als halbierter Beitrag im Basistarif:

Individueller Beitrag (kein Basistarif): 200,00 €
Nachgewiesener Beitrag im Basistarif: 682,95 €
Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 220,00 €

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 341,48 €

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren. Da das übersteigende Einkommen jedoch höher ist als der tatsächliche Beitrag (200,00 €), ist kein Zuschuss zu gewähren.

Beispiel 4

Individueller Beitrag ist höher als halbierter Beitrag im Basistarif:

Individueller Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €
Nachgewiesener Beitrag im Basistarif: 400,00 €
Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 220,00 €

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €
  • Individueller Beitrag: 300,00 €

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren. Da das übersteigende Einkommen höher ist als der (fiktive) halbierte Basistarif, ist kein Zuschuss zu gewähren. Der Kunde kann sich nicht auf einen Zuschuss unter Berücksichtigung seiner individuellen Beiträge berufen.

Beispiel 5

Individueller Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €
Nachgewiesener Beitrag im Basistarif: 400,00 €
Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 50,00 €

  • PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €
  • Individueller Beitrag: 300,00 €
  • Übernommen wird die Differenz aus fiktivem Basistarif und übersteigendem Einkommen (200,00 € minus 50,00 €) 150,00 €

Da das übersteigende Einkommen geringer ist als der (fiktive) halbierte Basistarif, ist ein Zuschuss in Höhe der Differenz zu gewähren. Der Kunde kann sich nicht auf einen Zuschuss unter Berücksichtigung seiner individuellen Beiträge berufen.

Rechtsgrundlage: § 152 Abs. 4  Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Als Vergleichsgröße ist der Beitrag im Basistarif heranzuziehen. Dieser ist – wie auch der individuell gezahlte Beitrag – durch den Kunden nachzuweisen.

Direktzahlung:
Seit 01.04.2012 werden Zuschüsse für Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ausschließlich an das private Versicherungsunternehmen gezahlt. Dies gilt auch bei nachträglichen Bewilligungen für Zeiten vor dem 01.04.2012. Zurückzufordern sind die Zuschüsse hingegen vom Kunden.

Hinweise: In der privaten Pflegeversicherung beträgt der Höchstbeitrag im Jahr 2017 110,92 € (halbiert: 55,46 €).
Vgl. Weisungen zu § 26 SGB II ( PDF, 214,9 KB), Abschnitt 2.4

Stand: 30.01.2017

WDB-Beitrag Nr.: 260006

Für einen erwerbsfähigen Leistungsberechtigten wurden die Alg II-Leistungen nach § 24 Abs. 4 SGB II darlehensweise erbracht, weil für den Zeitraum der Bewilligung voraussichtlich Einnahmen anfallen sollten. Gem. § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V und § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI löst eine darlehensweise Gewährung von Leistungen keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung aus. Die leistungsberechtigte Person versichert sich deshalb freiwillig in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung und erhält hierfür einen Zuschuss nach § 26 SGB II – ebenfalls auf Darlehensbasis. Nun stellt sich heraus, dass die zu erwartenden Einnahmen nicht zufließen werden. Deshalb sind die Alg II-Leistungen rückwirkend nicht als Darlehens- sondern als Zuschusszahlungen zu gewähren. Dies bedeutet, dass die leistungsberechtigte Person rückwirkend nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V und § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versicherungspflichtig ist. Nach welcher Rechtsgrundlage kann der Darlehensbescheid zurückgenommen und die darlehensweise gewährten Zuschusszahlungen zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung nach § 26 SGB II vom Grundsicherungsträger geltend gemacht werden?

Die in ALLEGRO ausgewählte Entscheidungsart in der Maske Fallzeitraum bearbeiten ist von „Darlehen gemäß § 24 (4) SGB II (Einnahmen)“ auf „Endgültig“ abzuändern. Im Bereich der Sozialversicherung sind die privaten „Zuschüsse zur SV“ auf „Gesetzlich versichert“ umzustellen. Anschließend ist der Fall anzuordnen.

Die darlehensweise gewährten Zuschüsse zu den Beiträgen der freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind von der leistungsberechtigten Person zu erstatten. Die Zuschüsse zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung werden in ALLEGRO mit der korrekten Kostenstelle als Überzahlung ausgewiesen. Durch die Umstellung auf gesetzlich pflichtversichert werden ebenso die richtigen Kostenstellen bei der Zahlung der SV-Beiträge belastet. Die Umbuchungen der weiteren Leistungsarten (z.B. KdU) erfolgt automatisch.

Der Darlehensbescheid wird nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X lediglich für die erbrachten Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, mit Ausnahme des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung, zurückgenommen und dem Leistungsberechtigten ein entsprechender Rücknahmebescheid übersandt. Im Übrigen wird ein Bewilligungsbescheid mit dem Hinweis erlassen, dass die Leistungen (wie z. B. Regelleistung und Kosten der Unterkunft) mit dem Darlehensbescheid vom TT.MM.JJJJ bereits ausgezahlt wurden.

Alternativ kann die Rücknahmeentscheidung (mit Ausnahme des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung) bereits in den Bewilligungsbescheid aufgenommen werden. Soweit nämlich der Leistungsanspruch in gleicher Höhe bestehen bleibt, verbleiben die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts dem Leistungsberechtigten und sind nicht zu erstatten. Hier ist dann im Bewilligungsbescheid zu vermerken, dass die bisherige darlehensweise Bewilligung insoweit zurückgenommen wird. Die Gründe für die Rücknahme der darlehensweisen Bewilligung sind im Bescheid ebenfalls darzulegen.

Die darlehensweisen Zuschusszahlungen zu den Beiträgen einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung sind jedoch vom Leistungsberechtigten aufgrund des insoweit weiterhin gültigen Darlehensbescheides zu erstatten. Der Rückzahlungsanspruch für das verbleibende Darlehen (Zuschuss KV/PV) greift jedoch erst nach der Beendigung des Leistungsbezuges (§ 42a SGB II). Soweit weiterhin ein Leistungsbezug besteht, kann der Anspruch durch Aufrechnung in Höhe von 10% getilgt werden. Diese Aufrechnung ist dem Leistungsberechtigten schriftlich durch einen Verwaltungsakt (Bescheid) zu erklären (§ 42a Abs. 2 Satz 2 SGB II).

Nach § 5 Abs.1 Nr. 2a SGB V und § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI sind Personen in der Zeit, für die sie Alg II beziehen, in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versicherungspflichtig.

Durch die Änderung in der Maske zur Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in ALLEGRO wird automatisch eine rückwirkende Anmeldung zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung erzeugt und mit Anordnung des Leistungsfalles an die Krankenkasse übertragen. Mit dieser Anmeldung wird die Mitgliedschaft in der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung bei der Krankenkasse storniert und die Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung werden mit der Anordnung zahlbar gemacht. Somit entsteht bei der Krankenkasse ein Guthaben, welches daraus resultiert, dass bereits Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung durch den Leistungsberechtigten gezahlt worden sind.

Die Krankenkasse ist verpflichtet, der leistungsberechtigten Person das Guthaben auszuzahlen.

Hinweis:

Um den Verwaltungsaufwand zu vereinfachen, können die ausstehenden Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung direkt von der Krankenkasse an das Jobcenter gezahlt werden. Hierzu muss der Leistungsberechtigte eine Abtretungserklärung unterzeichnen. Es bietet sich deshalb an, den Leistungsberechtigten zu einem persönlichen Gespräch einzuladen und den Sachverhalt entsprechend zu erläutern.

Mit einem Anschreiben kann die Krankenkasse dann um Überweisung der Beiträge gebeten werden. Die Abtretungserklärung ist anzuhängen, der vollständige Name des Leistungsberechtigten und dessen Rentenversicherungsnummer, der Zeitraum für die Beitragszahlung, sowie die ERP Vertragsgegenstandsnummer als Verwendungszweck und die Bankverbindung der Zentralkasse sind der Krankenkasse mitzuteilen.

Hinweis: Umwandlung bei Vermögenssachverhalt - § 24 Abs. 5 SGB II

Bei einem Sachverhalt nach § 24 Abs. 5 SGB II, bei dem eine Umwandlung des Darlehens in einen Zuschuss erforderlich ist, kann analog verfahren werden. Jedoch ist eine Aufrechnung im laufenden Bezug nicht möglich (§ 42a Abs. 2 Satz 3 SGB II). Nachdem eine Darlehensgewährung von der Sicherung auf anderer Weise abhängig gemacht werden kann (§ 24 Abs. 5 Satz 2 SGB II), bestehen keine Bedenken auch in diesem Sachverhalt eine Abtretung der Ansprüche auf eine Rückzahlung der Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung im Nachhinein zu vereinbaren.

Fachliche Weisungen zur KV/PV Abschnitt 1, Fachliche Weisungen zur RV Abschnitt 1,  Fachliche Weisungen, § 26 , Abschnitt 2.1

Veröffentlicht: 07.11.2013
WDB-Beitrag Nr.: 260014

Für antragstellende Personen besteht grundsätzlich ein vorrangiger Anspruch auf Wohngeld. Das Einkommen deckt jedoch nicht die Aufwendungen für seine freiwillige Krankenversicherung (KV) und für das hierdurch eingetretene Pflichtversicherungsverhältnis zur Pflegeversicherung (PV).  Kann sowohl der vom Einkommen nicht gedeckte Beitrag zur KV als auch zur PV als Zuschuss gemäß § 26 Abs. 1 und 2 SGB II gewährt werden?

Beispiel:

Gesamtbedarf laut ALLEGRO: 1.256,32 €
Einkünfte gesamt laut ALLEGRO: 1.131,00 €
Anspruch: 125,32 €

Vorrangige Leistungen nach § 12a SGB II:

Wohngeld: 129,00 €
Anspruch: 125,32 €
Zahlbetrag Alg II: 0,00 € (- 3,68 €)

Beitrag zur freiwilligen KV: 125,16 €
Beitrag zur PV: 16,38 €.

Der Pflichtbeitrag zur sozialen Pflegeversicherung aufgrund der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung (§ 20 Abs. 3 SGB XI) wäre bereits bei der Ermittlung des anzurechnenden Einkommens nach § 11b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB II (Pflichtbeiträge SV) zu berücksichtigen. Daraus ergibt sich nunmehr folgende Berechnung:

Angabe Betrag
Gesamtbedarf laut ALLEGRO: 1.256,32 €

 

Einkünfte gesamt laut ALLEGRO:

-1.114,62 € (1.131,00 € - 16,38 €)
Anspruch: 141,70 €

Da der Anspruch auf Wohngeld und das vorhandene Einkommen (129,00 € + 1.114,62 €) nicht zur Beseitigung der Hilfebedürftigkeit ausreichen, besteht Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II.

Durch den SGB II-Anspruch wird jedoch nunmehr die freiwillige KV durch die Pflichtversicherung aufgrund des Alg II-Bezugs verdrängt. Damit entfällt in der Konsequenz auch der Beitrag zur freiwilligen KV bzw. der Pflichtbeitrag in der sozialen PV. Mit dem höheren Einkommen wäre der Kunde auf Wohngeld zu verweisen (siehe obenstehendes Berechnungsbeispiel).

Um diesen Zirkelschluss zu vermeiden, ist ein Zuschuss zur freiwilligen KV nach § 26 Abs. 1 Nr. 2 SGB II sowie in analoger Anwendung zur sozialen PV nach § 26 Abs. 2 SGB II im notwendigen Umfang zu gewähren.
Es ergibt sich folgende Berechnung:

Angabe Betrag
Gesamtbedarf laut ALLEGRO: 1.256,32 €

Einkünfte gesamt laut ALLEGRO:

-1.131,00 €

Wohngeld:

 - 129,00 €

Übersteigendes Einkommen

3,68 €
 

Das übersteigende Einkommen i. H. v. 3,68 € ist mindernd bei der Zuschussgewährung KV zu berücksichtigen. Der PV Beitrag ist in der vollen Höhe zu übernehmen. Als gesetzlicher Beitrag ist er als angemessen anzusehen.

Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II ( PDF, 230,2 KB), Kapitel 3.2 sowie Fachliche Weisungen zu § 12a SGB II ( PDF, 202,1 KB), Kapitel 1.4 und 1.5.

Veröffentlicht: 29.05.09

WDB-Beitrag Nr.: 260007