§ 26: Zuschüsse zu Beiträgen zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung

Zuschuss ist kein Bestandteil des Umfangs der Hilfebedürftigkeit und daher bei der Prüfung, ob durch vorrangige Ansprüche Hilfebedürftigkeit beseitigt bzw. vermieden werden kann, nicht zu berücksichtigen.

Ist der Bedarf einer Bedarfsgemeinschaft durch vorhandenes Einkommen gedeckt, würde aber aufgrund der Beiträge für eine Kranken- oder Pflegeversicherung Hilfebedürftigkeit eintreten, werden die Beiträge im notwendigen Umfang übernommen.

In der Zeit des Bedarfs für BuT-Leistungen ist der Bedarf der Bedarfsgemeinschaft zunächst um diese Bedarfe zu erhöhen, bevor der notwendige Umfang ermittelt wird.

Der notwendige Umfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den zu zahlenden Beiträgen und dem den Bedarf übersteigenden Einkommen.

Beispiel:

Bedarf insgesamt: 1196,88 EUR

Bildungs- und Teilhabeleistung (BuT): 30,00 EUR

Kindergeld: 204,00 EUR

Unterhaltsleistungen: 360,00 Euro

Erwerbseinkommen der Mutter: 850,00 EUR - bereits nach § 11b SGB II bereinigt

Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung: 200,00 EUR (Mutter) / 150,00 EUR (Kind) 

Das Kind ist nicht bedürftig, weil sein Einkommen den Bedarf übersteigt. Vom Kindergeld wären grundsätzlich 12,00 EUR beim Kindergeldberechtigten als Einkommen zu berücksichtigen. Für das Kind ist jedoch ein Beitrag in Höhe von 150,00 EUR für eine private Kranken- und Pflegeversicherung zu zahlen. Durch die Übernahme dieses Beitrags würde Hilfebedürftigkeit eintreten. Es besteht somit ein Anspruch auf einen Zuschuss nach § 26 Absatz 1 und Absatz 2 SGB II in Höhe von 138,00 EUR (150,00 EUR abzüglich 12,00 EUR übersteigendes Kindergeld) für das Kind und 24,88 EUR für die Mutter.
Im Ergebnis ist damit im genannten Beispiel kein Kindergeld mehr auf den Kindergeldberechtigten zu übertragen.
Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II, Abschnitt 2.1, 2.2, 2.3.2, 3.1 und 3.3.2 Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.4, sowie Fachliche Weisungen zu § 9 SGB SGB II, Abschnitt 3.2

Stand: 12.08.2019

WDB-Beitrag Nr.: 260012

Der Zuschuss ist kein Bestandteil des Umfangs der Hilfebedürftigkeit und daher bei der Prüfung, ob durch vorrangige Ansprüche Hilfebedürftigkeit beseitigt bzw. vermieden werden kann, nicht zu berücksichtigen.

Ist der Bedarf einer Bedarfsgemeinschaft durch vorhandenes Einkommen gedeckt, würde aber aufgrund der Beiträge für eine Kranken- oder Pflegeversicherung  Hilfebedürftigkeit eintreten, werden die Beiträge im notwendigen Umfang übernommen. In der Zeit des Bedarfs für BuT-Leistungen ist der Bedarf der Bedarfsgemeinschaft zunächst um diese Bedarfe zu erhöhen, bevor der notwendige Umfang ermittelt wird.

Der notwendige Umfang ergibt sich aus der Differenz zwischen den zu zahlenden Beiträgen und dem den Bedarf übersteigenden Einkommen.

Beispiel

Bedarf insgesamt: 1196,88 EUR 
Bildungs- und Teilhabeleistung (BuT): 30,00 EUR
Kindergeld: 204,00 EUR
Erwerbseinkommen der Mutter: 1050,00 EUR - bereits nach § 11b SGB II bereinigt 
Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung: 200,00 EUR (Mutter) / 150,00 EUR (Kind)  
 

Bitte beachten Sie die Abweichung beim Gesamteinkommen aufgrund der zu berücksichtigenden Rundungsvorschriften.

Ist in einer Bedarfsgemeinschaft nicht der gesamte Bedarf aus eigenen Kräften und Mitteln gedeckt, gilt jede Person der Bedarfsgemeinschaft im Verhältnis des eigenen Bedarfs zum Gesamtbedarf als hilfebedürftig, dabei bleiben die Bedarfe nach § 28 SGB II (BuT) außer Betracht (§ 9 Absatz 2 Satz 3 SGB II). Deshalb sind die Bildungs- und Teilhabeleistungen (BuT) bei der Berechnung der Bedarfsanteile hier nicht zu berücksichtigen, da das Kind seinen Bedarf nicht aus eigenen Mitteln decken kann.

Übersteigt das gesamte Einkommen alle noch offene Bedarfe zum Lebensunterhalt der Bedarfsgemeinschaft, wird dieser Überhang, egal woher dieser resultiert (hier Erwerbseinkommen der Mutter) in einem zweiten Schritt nach Kopfteilen auf alle Kinder (hier nur 1 Kind) verteilt, die BuT-Bedarfe haben.
57,12 EUR abzgl. 30,00 EUR BuT = 27,12 EUR verbleibender Einkommensüberhang für die gesamte Bedarfsgemeinschaft

Bitte beachten Sie, dass keine jährliche Anpassung dieser beispielhaften Werte erfolgt.

Hinweise: Vgl. Fachliche Weisungen zu § 26 SGB II, Abschnitt 2.1, 2.2, 3.1 und 3.3.2 sowie Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.1

Stand: 12.08.2019

WDB-Beitrag Nr.: 260013 

Durch Artikel 2 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) wurde § 110a SGB XI neu eingefügt.

Der darin geregelte befristete Zuschlag zur privaten Pflege-Pflichtversicherung ist nicht im Rahmen des § 26 SGB II zu übernehmen, denn dieser wird gemäß § 110a Absatz 6 SGB XI nicht für Personen erhoben, die

1. Anspruch auf Arbeitslosengeld haben,

2. Anspruch auf Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem Zweiten Buch haben oder

3. allein durch die Zahlung des Zuschlags hilfebedürftig im Sinne des Zweiten Buches würden.

Veröffentlicht: 20.07.2021

WDB-Nummer: 260017

Die privaten Krankenversicherungen (PKV) sind seit dem 01.01.2009 verpflichtet, einen sog. Basistarif anzubieten. Dieser orientiert sich am Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Beitrag im Basistarif beträgt 2021 maximal 769,16 € (halbiert: 384,58 €).

Der Zuschuss nach § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II wird für Personen gezahlt, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) genügen, versichert sind. Zu beachten ist, dass

a) der Beitrag im Basistarif nicht in jedem Fall diesem Höchstbeitrag entsprechen muss, da z. B. auch Vorversicherungszeiten bei dessen Höhe eine Rolle spielen können oder

b) der Versicherte einen anderen Beitrag nachweist, weil er keine Versicherung im Basistarif abgeschlossen hat.

Beides muss bei der Berechnung berücksichtigt werden

Beispiel 1

Individueller Beitrag ist höher als halbierter (maximaler) Beitrag im Basistarif (769,16 €):

◾    PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 384,58 €

◾    Individueller Beitrag: 390,00 €

◾    Übernommen wird maximal der halbierte Basistarif;

◾    (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II i. V. m § 152 Abs. 4 VAG)

Beispiel 2

Individueller Beitrag ist geringer als halbierter (maximaler) Beitrag im Basistarif:

Nachgewiesener Beitrag (kein Basistarif): 200,00 €

Beitrag im Basistarif: 769,16 €

◾    PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 384,58 €

◾    Individueller Beitrag: 200,00 €

◾    Übernommen wird maximal der individuelle Beitrag;

◾    (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II i. V. m § 152 Abs. 4 VAG)

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren.

Beispiel 3

Individueller Beitrag ist höher als halbierter Beitrag im Basistarif:

Nachgewiesener Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €

Beitrag im Basistarif: 400,00 €

In diesem Beispiel entspricht der Beitrag im Basistarif der Person nicht dem Höchstbeitrag. Dies ist u.U. möglich, weil bestimmte Vorversicherungszeiten berücksichtigt wurden.

◾   PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €

◾    Individueller Beitrag: 300,00 €

◾    Übernommen wird maximal der halbierte Basistarif (hier 200,00 €);

◾     (vgl. § 26 Abs. 1 Satz 1 SGB II i. V. m § 152 Abs. 4 VAG)

Der (fiktive) halbierte Beitrag im Basistarif ist geringer als der individuelle Beitrag.

Ist der Leistungsberechtigte nicht im Basistarif versichert, kann er durch das Jobcenter nicht verpflichtet werden, in diesen zu wechseln. Bei der Berechnung des Zuschusses ist der Beitrag im Basistarif jedoch zur Berechnung heranzuziehen und daher durch den Leistungsberechtigten nachzuweisen.

Direktzahlung:

 Seit 01.04.2012 werden Zuschüsse für Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ausschließlich an das private Versicherungsunternehmen gezahlt. Dies gilt auch bei nachträglichen Bewilligungen für Zeiten vor dem 01.04.2012. Zurückzufordern sind die Zuschüsse hingegen vom Kunden.

Vgl. Weisungen zu § 26 SGB II, Abschnitt 2.1, 2.2, 3.1 und 3.3.2
sowie Fachliche Weisungen zu § 11 SGB II, Abschnitt 4.1

Stand: 01.01.2021

WDB-Beitrag Nr.: 260005

Die privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet, einen Tarif mit einem entsprechenden Höchstbeitrag (Basistarif) anzubieten, der dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Wird eine Person nur durch die Zahlung der Krankenversicherungsbeiträge hilfebedürftig, orientiert sich auch die Gewährung des Zuschusses nach § 26 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB II an diesem Beitrag.

Dies gilt unabhängig davon, ob die Person tatsächlich eine Versicherung im Basistarif abgeschlossen hat. In diesen Fällen muss auch der individuelle Beitrag mit in die Vergleichsberechnung einbezogen werden.

Beispiel 1

Nachgewiesener Beitrag (Basistarif): 769,16 €

Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 200,00 €

◾    PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 384,58 €

◾    Übernommen wird die Differenz aus Beitrag und übersteigendem Einkommen

◾    (384,58 € minus 200,00 €) 184,58 €

Beispiel 2

Nachgewiesener Beitrag (Basistarif): 220,00 €

Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 200,00 €

◾ PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 110,00 €

Da der halbierte Beitrag im Basistarif (110,00 €) geringer als das übersteigende Einkommen (200,00 €) ist, ist kein Zuschuss zu gewähren.

Beispiel 3

Individueller Beitrag ist geringer als halbierter Beitrag im Basistarif:

Individueller Beitrag (kein Basistarif): 200,00 €

Nachgewiesener Beitrag im Basistarif: 769,16 €

Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 220,00 €

◾   PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 384,58 €

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren. Da das übersteigende Einkommen jedoch höher ist als der tatsächliche Beitrag (200,00 €), ist kein Zuschuss zu gewähren.

Beispiel 4

Individueller Beitrag ist höher als halbierter Beitrag im Basistarif:

Individueller Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €

Nachgewiesener Beitrag im Basistarif: 400,00 €

Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 220,00 €

◾   PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €

◾   Individueller Beitrag: 300,00 €

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren. Da das übersteigende Einkommen höher ist als der (fiktive) halbierte Basistarif, ist kein Zuschuss zu gewähren. Der Kunde kann sich nicht auf einen Zuschuss unter Berücksichtigung seiner individuellen Beiträge berufen.

Beispiel 5

Individueller Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €

Nachgewiesener Beitrag im Basistarif: 400,00 €

Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 50,00 €

◾   PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €

◾   Individueller Beitrag: 300,00 €

◾   Übernommen wird die Differenz aus fiktivem Basistarif und übersteigendem Einkommen (200,00 € minus 50,00 €) 150,00 €
 

Da das übersteigende Einkommen geringer ist als der (fiktive) halbierte Basistarif, ist ein Zuschuss in Höhe der Differenz zu gewähren. Der Kunde kann sich nicht auf einen Zuschuss unter Berücksichtigung seiner individuellen Beiträge berufen.

Rechtsgrundlage: § 152 Abs. 4 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Als Vergleichsgröße ist der Beitrag im Basistarif heranzuziehen. Dieser ist – wie auch der individuell gezahlte Beitrag – durch den Kunden nachzuweisen.

Direktzahlung:

 Seit 01.04.2012 werden Zuschüsse für Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ausschließlich an das private Versicherungsunternehmen gezahlt. Dies gilt auch bei nachträglichen Bewilligungen für Zeiten vor dem 01.04.2012. Zurückzufordern sind die Zuschüsse hingegen vom Kunden.

Hinweise:
In der privaten Pflegeversicherung beträgt der Höchstbeitrag im Jahr 2019 147,54 € (halbiert: 73,77 €).
Vgl. Weisungen zu § 26 SGB II ( PDF, 214,9 KB), Abschnitt 2.4

Stand: 01.01.2021

WDB-Beitrag Nr.: 260006

Die in ALLEGRO ausgewählte Entscheidungsart in der Maske Fallzeitraum bearbeiten ist von „Darlehen gemäß § 24 (4) SGB II (Einnahmen)“ auf „Endgültig“ abzuändern. Im Bereich der Sozialversicherung sind die privaten „Zuschüsse zur SV“ auf „Gesetzlich versichert“ umzustellen. Anschließend ist der Fall anzuordnen.

Die darlehensweise gewährten Zuschüsse zu den Beiträgen der freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind von der leistungsberechtigten Person zu erstatten. Die Zuschüsse zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung werden in ALLEGRO mit der korrekten Kostenstelle als Überzahlung ausgewiesen. Durch die Umstellung auf gesetzlich pflichtversichert werden ebenso die richtigen Kostenstellen bei der Zahlung der SV-Beiträge belastet. Die Umbuchungen der weiteren Leistungsarten (z.B. KdU) erfolgt automatisch.

Der Darlehensbescheid wird nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X lediglich für die erbrachten Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, mit Ausnahme des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung, zurückgenommen und dem Leistungsberechtigten ein entsprechender Rücknahmebescheid übersandt. Im Übrigen wird ein Bewilligungsbescheid mit dem Hinweis erlassen, dass die Leistungen (wie z. B. Regelleistung und Kosten der Unterkunft) mit dem Darlehensbescheid vom TT.MM.JJJJ bereits ausgezahlt wurden.

Alternativ kann die Rücknahmeentscheidung (mit Ausnahme des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung) bereits in den Bewilligungsbescheid aufgenommen werden. Soweit nämlich der Leistungsanspruch in gleicher Höhe bestehen bleibt, verbleiben die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts dem Leistungsberechtigten und sind nicht zu erstatten. Hier ist dann im Bewilligungsbescheid zu vermerken, dass die bisherige darlehensweise Bewilligung insoweit zurückgenommen wird. Die Gründe für die Rücknahme der darlehensweisen Bewilligung sind im Bescheid ebenfalls darzulegen.

Die darlehensweisen Zuschusszahlungen zu den Beiträgen einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung sind jedoch vom Leistungsberechtigten aufgrund des insoweit weiterhin gültigen Darlehensbescheides zu erstatten. Der Rückzahlungsanspruch für das verbleibende Darlehen (Zuschuss KV/PV) greift jedoch erst nach der Beendigung des Leistungsbezuges (§ 42a SGB II). Soweit weiterhin ein Leistungsbezug besteht, kann der Anspruch durch Aufrechnung in Höhe von 10% getilgt werden. Diese Aufrechnung ist dem Leistungsberechtigten schriftlich durch einen Verwaltungsakt (Bescheid) zu erklären (§ 42a Abs. 2 Satz 2 SGB II).

Nach § 5 Abs.1 Nr. 2a SGB V und § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI sind Personen in der Zeit, für die sie Alg II beziehen, in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versicherungspflichtig.

Durch die Änderung in der Maske zur Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in ALLEGRO wird automatisch eine rückwirkende Anmeldung zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung erzeugt und mit Anordnung des Leistungsfalles an die Krankenkasse übertragen. Mit dieser Anmeldung wird die Mitgliedschaft in der freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung bei der Krankenkasse storniert und die Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung werden mit der Anordnung zahlbar gemacht. Somit entsteht bei der Krankenkasse ein Guthaben, welches daraus resultiert, dass bereits Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung durch den Leistungsberechtigten gezahlt worden sind.

Die Krankenkasse ist verpflichtet, der leistungsberechtigten Person das Guthaben auszuzahlen.

Hinweis:

Um den Verwaltungsaufwand zu vereinfachen, können die ausstehenden Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung direkt von der Krankenkasse an das Jobcenter gezahlt werden. Hierzu muss der Leistungsberechtigte eine Abtretungserklärung unterzeichnen. Es bietet sich deshalb an, den Leistungsberechtigten zu einem persönlichen Gespräch einzuladen und den Sachverhalt entsprechend zu erläutern.

Mit einem Anschreiben kann die Krankenkasse dann um Überweisung der Beiträge gebeten werden. Die Abtretungserklärung ist anzuhängen, der vollständige Name des Leistungsberechtigten und dessen Rentenversicherungsnummer, der Zeitraum für die Beitragszahlung, sowie die ERP Vertragsgegenstandsnummer als Verwendungszweck und die Bankverbindung der Zentralkasse sind der Krankenkasse mitzuteilen.

Hinweis: Umwandlung bei Vermögenssachverhalt - § 24 Abs. 5 SGB II

Bei einem Sachverhalt nach § 24 Abs. 5 SGB II, bei dem eine Umwandlung des Darlehens in einen Zuschuss erforderlich ist, kann analog verfahren werden. Jedoch ist eine Aufrechnung im laufenden Bezug nicht möglich (§ 42a Abs. 2 Satz 3 SGB II). Nachdem eine Darlehensgewährung von der Sicherung auf anderer Weise abhängig gemacht werden kann (§ 24 Abs. 5 Satz 2 SGB II), bestehen keine Bedenken auch in diesem Sachverhalt eine Abtretung der Ansprüche auf eine Rückzahlung der Beiträge zur freiwilligen gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung im Nachhinein zu vereinbaren.

Fachliche Weisungen zur KV/PV Abschnitt 1, Fachliche Weisungen zur RV Abschnitt 1,  Fachliche Weisungen § 26, Abschnitt 2.1

Veröffentlicht: 07.11.2013

WDB-Beitrag Nr.: 260014

Die Zahlung eines Zuschusses zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Kindes hängt sowohl davon ab, bei welchem Elternteil das Kind in die private Kranken- und Pflegeversicherung integriert ist, als auch von dessen Hilfebedürftigkeit. Nachfolgende Fallkonstellationen sind zu unterscheiden:

1. Sowohl der Versicherungsnehmer (VN) der privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Kindes als auch der andere Elternteil (AE) sind hilfebedürftig.

Den Bedarf für den Zuschuss für die privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Kindes erhält die Bedarfsgemeinschaft des VN in voller Höhe. Der Bedarf ist in ALLEGRO einzugeben. Die Überweisung erfolgt an die Krankenkasse.

Das Kind ist auch in der Bedarfsgemeinschaft des AE als privat versichert zu erfassen. Ein Zuschuss ist in ALLEGRO nicht zu erfassen.

Ein entsprechender Hinweis über die Zahlung des Zuschusses ist in den jeweiligen Bescheiden aufzunehmen.

2. Der VN ist hilfebedürftig. Der AE ist nicht hilfebedürftig.

Den Bedarf für den Zuschuss für die Kranken- und Pflegeversicherung des Kindes erhält die Bedarfsgemeinschaft des VN in voller Höhe. Der Bedarf ist in ALLEGRO einzugeben. Die Überweisung erfolgt an die Krankenkasse.

Ein entsprechender Hinweis über die Zahlung des Zuschusses ist im Bescheid aufzunehmen.

3. Der VN ist nicht hilfebedürftig. Der AE ist hilfebedürftig.

Der Bedarf für die private Kranken- und Pflegeversicherung des Kindes wird dem VN zugeordnet. Der Bedarf des Kindes ist durch den nicht hilfebedürftigen VN gedeckt. Es entsteht kein Bedarf in der Bedarfsgemeinschaft des AE (§ 9 Abs. 1 SGB II). Es besteht kein Anspruch auf einen Zuschuss. Das Kind ist in der Bedarfsgemeinschaft des AE allerdings trotzdem als privat versichert zu erfassen. Ein Zuschuss ist in ALLEGRO nicht zu erfassen.

Ein entsprechender Hinweis über die fehlende Hilfebedürftigkeit hinsichtlich des Zuschusses zur Kranken- und Pflegeversicherung des Kindes ist im Bescheid an den AE aufzunehmen.

Stand: 04.09.2018

WDB-Beitrag Nr.: 260016